跌下神坛！这项手术风靡全球，有多少人毫无必要地挨了一刀？

「医生，跌下多少地挨刀我这膝盖做个微创手术能好吗？神坛术风」

在全国各地的骨科诊室中，这类提问屡见不鲜。项手患者多为饱受膝痛、靡全僵硬、人毫肿胀及上下楼困难困扰的无必中老年群体。他们口中的跌下多少地挨刀「微创」，通常指代关节镜手术。神坛术风

曾几何时，项手关节镜是靡全治疗退行性膝关节疾病的主流手段。然而，人毫随着多项高质量随机对照试验（RCT）的无必发表，其临床地位正经历深刻重塑。跌下多少地挨刀

最新发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的神坛术风研究再次敲响警钟：针对退变性半月板损伤，关节镜手术不仅缺乏显著疗效，项手甚至可能带来潜在危害。[1]

缺乏证据支撑，关节镜何以风靡全球？

膝骨关节炎（KOA）本质上是膝关节的「磨损性疾病」。随年龄增长，关节软骨逐渐退化，伴随骨赘形成，导致疼痛、僵硬及功能障碍。

同样常见的还有退变性半月板损伤。半月板在长期受力与磨损下，出现变薄、脆化、裂隙及退行性改变。

在关节镜普及前，此类膝痛主要采取保守管理：
* 轻度症状：依赖止痛药、康复训练、减重、活动调整及关节腔注射。
* 重度症状：若进展为严重骨关节炎，最终方案为膝关节置换。[2]

关节镜技术的引入，改变了医患双方的认知范式。

起初，关节镜仅用于诊断——通过小切口探查关节内部状况。随着技术进步，医生开始在镜下进行半月板修整、关节清理等操作。[3]

术中可见的「异常」包括：软骨面毛糙、半月板破损、关节内碎屑或游离体、滑膜增生等。

当时的逻辑直观且诱人：既然疼痛源于这些「刺激物」，那么通过冲洗、修平软骨、清除碎屑，即可消除刺激，缓解疼痛。

关节镜示意图，图源：参考资料 20

这一逻辑看似无懈可击。

随后，MRI 的普及让「半月板变性/撕裂」成为中老年人影像报告的高频词。另一种叙事随之流行：膝盖疼是因为半月板「坏了」，切掉坏的部分即可治愈。[4]

从机制看，这似乎合理；从体验看，关节镜创伤小、恢复快，契合患者「做完即好」的心理预期。相较于枯燥的长期康复、减重及生活方式干预，手术更具吸引力。

早期临床观察进一步强化了这一信念。部分患者术后短期疼痛减轻、功能改善。系统综述显示，关节镜清理术后 5 年内，约 60% 患者获得「优良」结局；另有研究显示，术后 2 年优良率达 89%，5 年时仍维持约 69%。[5]

在理论、影像、经验与需求的合力推动下，关节镜迅速席卷全球。

• 美国：2000 年前后，每年约 65 万例膝骨关节炎相关关节镜手术，花费约 32.5 亿美元。至 2006 年，退变性半月板部分切除术超 40 万例，成为最常见骨科手术之一。[6]
• 欧洲：以芬兰为例，1997～2007 年间，相关手术量持续攀升，2007 年达峰值，每 10 万人中约 150 例。[7,8]

图源：参考资料 7

然而，临床上的「合理性」不等于「有效性」，短期主观好转也不代表真实获益。

多项 NEJM 研究将关节镜拉下神坛

随着对疾病机制认知的深化，关节镜背后的推理链条开始崩塌。

1. 影像异常 ≠ 疼痛根源
许多中老年人 MRI 显示半月板退变或撕裂，却无明显疼痛；反之，疼痛严重者影像表现可能轻微。半月板退变往往是膝关节老化的自然组成部分，而非疼痛的唯一或主要来源。[4]

2. 术后好转 ≠ 手术之功
膝骨关节炎具有波动性。术后休息、活动减少、康复介入，加之安慰剂效应，均可能导致短期疼痛缓解。[9]

3. 手术可能加速病情进展
退变性膝关节疾病是全身性慢性退变。关节镜即便清除部分半月板或碎屑，无法逆转疾病进程。相反，半月板切除后，膝关节生物力学改变，内侧受力增加，软骨磨损加速，骨关节炎进展风险反而升高。[10]

基于此，医疗界启动严格临床试验，验证关节镜的真实疗效。[1,11-13]

• 2002 年 Moseley 研究：纳入 180 名膝骨关节炎患者，对比关节镜清理、冲洗与假手术。结果显示，三组在疼痛和功能改善上无显著差异。
• 2008 年 Kirkley 研究：对比「关节镜 + 优化保守治疗」与「单纯优化保守治疗」。结果表明，在规范保守治疗基础上，增加关节镜并未带来额外获益。
• 2013 年 FIDELITY 研究：聚焦无明确骨关节炎但有退变性内侧半月板撕裂的患者，发现关节镜部分切除术不优于假手术。

近日，FIDELITY 长期随访结果进一步证实：退变性半月板撕裂患者行关节镜部分切除后，症状与功能并未优于假手术组；相反，观察到更多骨关节炎进展信号及后续膝关节手术风险增加。

中南大学湘雅三医院骨关节科主任曹旭指出，临床常见早期骨关节炎合并内侧半月板退变患者。MRI 报告中的「3 度损伤」易误导医患，误以为疼痛全由半月板引起。

「实际上，疼痛根源常在于膝关节内侧压力过大、软骨磨损及骨关节炎进展。半月板退变仅是老化表现之一。」

若此时切除内侧半月板，失去缓冲作用后，内侧受力加剧，软骨磨损加速，甚至导致软骨下骨损伤或关节面塌陷。患者本想「微创」止痛，术后却可能更痛，甚至更快走向关节置换。

图源：视觉中国，与本文无关

这一认知转变促使国际指南重新定位关节镜。2017 年，《英国医学杂志》（BMJ）快速推荐指南明确反对大多数退变性膝关节疾病患者使用关节镜，无论是否存在影像学骨关节炎、机械症状或急性起病。[14]

随之而来的是手术量的显著下降：
* 芬兰（2007～2018）：膝关节镜总体发生率下降约 74%，骨关节炎相关手术下降 91%，退变性半月板部分切除术下降 77%。
* 丹麦（2010～2018）：关节镜半月板手术发生率下降约 45%～46%。[8]

曹旭表示，这些循证证据已逐步改变国内医生的临床决策，对退变性膝痛患者推荐关节镜的态度趋于谨慎。

关节镜治疗退变性膝关节疾病，已成为循证医学中「从经验医学向证据医学转型」的典型案例。

为何在中国，国际指南难以完全落地？

既然关节镜对部分退行性膝痛缺乏长期益处，为何在国内仍难严格执行国际指南？

核心原因在于：替代路径（规范保守治疗）尚未完全建立。

国际指南反对关节镜的前提，是拥有完善的非手术治疗体系，包括规范康复、药物镇痛、体重管理、注射治疗及必要的关节置换评估。然而，国内这一路径面临三重阻碍。

1. 规范运动康复尚未普及

北京大学人民医院骨关节科副主任医师侯云飞指出，膝骨关节炎需长期、系统、规范的运动康复，但现实中患者往往未真正接受此类治疗。

国外研究中的「保守治疗」并非简单服药。例如 Kirkley 2008 年研究中，对照组接受的是优化保守治疗：每周 1 次物理治疗、每日 2 次家庭锻炼，并按需使用对乙酰氨基酚或 NSAIDs。[12]

而在国内，许多患者所谓的「保守治疗无效」，实则是仅尝试过止痛药、膏药或封闭针，缺乏系统康复。

这种差距源于认知与资源双重缺失：
* 认知不足：上海社区研究显示，仅 38.3% 的居民了解骨关节炎，其中知晓治疗方式者中，仅 45.5% 知道「运动和物理治疗」的重要性。[15]
* 北京社区研究也显示，非手术治疗多集中于药物、健康教育及传统疗法，系统运动康复缺位。[16]
* 资源缺口：国家卫健委目标到 2025 年每 10 万人口配备 12 名康复治疗师，而我国目前仅约 3.57 人。[17]

图源：视觉中国，与本文无关

2. 医疗机构能力差异

武汉协和医院骨关节外科副主任医师贾杰表示，多数三甲医院对关节镜应用日益谨慎，但部分医院仍依赖既往经验，对最新指南执行不一。

调查显示，72.4% 的中国骨科医生知晓《骨关节炎诊疗指南（2018 版）》，但仍有约四分之一医生不知晓，且知晓率与学历正相关。[18]

「在医疗资源有限、缺乏成熟康复体系且不具备关节置换条件的医院，关节镜常被视作一种折中方案。」

3. 患者认知与期待偏差

国内患者常误解膝骨关节炎为「局部零件损坏」，不愿坚持长期康复，亦不愿过早接受关节置换。然而，一旦拖延至需置换时，又期望「换膝如新」。

数据显示，中国膝关节置换量虽快速增长，但患者就诊时机普遍偏晚。研究显示，93.7% 接受置换的患者已处于影像学最严重的 Kellgren-Lawrence Ⅳ级。[19]

这导致一个现实困境：保守治疗不到位，置换时机又未到，关节镜便成了患者的「折中选择」。

侯云飞强调，关节镜在明确适应证（如年轻患者的急性半月板撕裂伴机械交锁）中仍有价值。「关键在于精准筛选获益人群，而非将其作为退变性膝痛的常规解决方案。」

致谢：本文经中南大学湘雅三医院骨关节科主任曹旭，北京大学人民医院骨关节科副主任医师侯云飞，武汉协和医院骨关节外科副主任医师贾杰专业审核。

策划：iroka ｜ 监制：islay

题图来源：图虫创意

参考资料：

[1] Kalske R, Sihvonen R, Paavola M, et al.; FIDELITY Investigators. Arthroscopic Partial Meniscectomy for Degenerative Tear — 10-Year Outcomes. New England Journal of Medicine. 2026;394(17):1757-1759. doi: 10.1056/NEJMc2516079

[2] 中华医学会骨科学分会. 骨关节炎诊疗指南（2018年版）. 中华骨科杂志. 2018;38(12):705-715.

[3] Kieser CW, Jackson RW. Milestones in the Early History of Arthroscopy. Journal of ISAKOS. 2022.

[4] Englund M, Guermazi A, Gale D, et al. Incidental Meniscal Findings on Knee MRI in Middle-Aged and Elderly Persons. New England Journal of Medicine. 2008;359:1108-1115. doi: 10.1056/NEJMoa0800777

[5] Spahn G, Hofmann GO, Klinger HM. The Effects of Arthroscopic Joint Debridement in the Knee Osteoarthritis: Results of a Meta-Analysis. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2013;21:1553-1561. doi: 10.1007/s00167-012-2169-1

[6] Katz JN, Martin SD. Arthroscopic Partial Meniscectomy for Degenerative Tears: Where Do We Stand? Osteoarthritis and Cartilage. 2015;23(9):1389-1391.

[7] Eloranta S, et al. Evaluation of the Changes in Incidence and Patient Age of Knee Arthroscopy Along with Changes in Time between Knee Arthroscopy and Arthroplasty in Finland between 1998 and 2018. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2023;18:520. doi: 10.1186/s43019-023-00194-2

[8] Abram SGF, et al. Declining Trends in Arthroscopic Meniscus Surgery and Other Arthroscopic Knee Procedures in Denmark: A Nationwide Register-Based Study. Acta Orthopaedica. 2022;93:783-793.

[9] Previtali D, et al. Pain in Clinical Trials for Knee Osteoarthritis: Estimation of Regression to the Mean. The Lancet Rheumatology. 2023.

[10] Roemer FW, Kwoh CK, Hannon MJ, et al. Partial Meniscectomy Is Associated with Increased Risk of Incident Radiographic Osteoarthritis and Worsening Cartilage Damage in the Following Year. European Radiology. 2017;27:404-413. doi: 10.1007/s00330-016-4361-z

[11] Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, et al. A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee. NEJM. 2002;347:81-88. doi: 10.1056/NEJMoa013259

[12] Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB, et al. A Randomized Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee. NEJM. 2008;359:1097-1107. doi: 10.1056/NEJMoa0708333

[13] Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, et al.; Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study Group. Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear. NEJM. 2013;369:2515-2524. doi: 10.1056/NEJMoa1305189

[14] Siemieniuk RAC, Harris IA, Agoritsas T, et al. Arthroscopic Surgery for Degenerative Knee Arthritis and Meniscal Tears: A Clinical Practice Guideline. BMJ. 2017;357:j1982. doi: 10.1136/bmj.j1982

[15] 张丽萍，等. 社区骨关节炎患者的疾病认知与行为特点及就诊行为的影响因素：一项混合方法学研究. 中国全科医学. 2022. doi: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0138

[16] 陈悦峰，陈卫衡，等. 社区膝骨关节炎患者非手术治疗现状：多中心横断面研究. 中国全科医学. 2024. doi: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0015

[17] https://www.nhc.gov.cn/wjw/c100175/202106/bb3bf7d9a2ac4010b920d60bcccec30f.shtml

[18] 蒋协远，等. 中国骨科医生对《骨关节炎诊疗指南（2018版）》认知情况调查. 中华骨科杂志. 2020.

[19] Zhou Y, et al. Exploring Expectations of Chinese Patients for Total Knee Arthroplasty: Once the Medicine Is Taken, the Symptoms Vanish. BMC Musculoskeletal Disorders. 2023;24:183. doi: 10.1186/s12891-023-06251-x

[20] https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/17153-knee-arthroscopy

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